Erosieve gebitsslijtage, 2016

Samenvatting

Dit advies Erosieve gebitsslijtage is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten. Het beoogt mondzorgverleners te ondersteunen bij het herkennen en diagnosticeren van erosieve gebitsslijtage en de preventieve begeleiding van deze patiënten. Het advies is opgesteld voor de begeleiding van patiënten die abnormale slijtage laten zien: bij wie slijtage ongewoon snel of fors is of voor patiënten die op afwijkende plaatsen slijtage hebben.

Versnelde slijtage kan leiden tot problemen, zoals pijn en een verstoorde functie en esthetiek. Gebitsslijtage kent drie hoofdprocessen die in de mond, in verschillende verhoudingen, meestal in samenhang optreden: erosie, abrasie en attritie (Figuur 1). Erosie is slijtage door inwerking van zuren die niet door bacteriën in de tandplak zijn gevormd. Abrasie is slijtage door een object of substantie afkomstig van buiten de mond. Attritie is slijtage tussen twee tandoppervlakken in direct contact (Figuur 2).

Het staat niet zonder meer vast dat de prevalentie van erosieve slijtage in de afgelopen decennia is toegenomen. Toch zijn er meer risicofactoren die erosieve gebitsslijtage bevorderen, onder meer als gevolg van veranderingen in levensstijl. Er worden meer erosieve dranken geconsumeerd, meer diëten gevolgd met veel fruit en groente, het gebruik van erosieve sport- en energiedranken is toegenomen en jongeren gebruiken meer erosieve consumpties tijdens het uitgaan.

Erosieve slijtage kent veel risicofactoren, maar in alle gevallen zijn er zuren bij betrokken. Alle mogelijke factoren die slijtage bevorderen moeten worden beoordeeld, voordat de mondzorgverlener een definitieve diagnose kan stellen en een therapie kan kiezen. De vragenlijst voor patiënten en de checklist gebitsslijtage voor de mondzorgverlener zijn hierbij praktische hulpmiddelen (zie bijlage 1 en 2).

De zuren die erosieve slijtage veroorzaken, worden onderverdeeld in twee categorieën: extrinsieke zuren (uit de omgeving, voeding en medicatie) en intrinsiek zuur (uit de maag). Risicofactoren laten zich onderscheiden in patiëntgebonden factoren, zoals hyposalivatie, refluxziekte en voedingsgewoonten; factoren in de voeding, zoals zure drank en voeding; werkgerelateerde factoren, zoals werken in een zure atmosfeer; en, in positieve zin, beschermende factoren, zoals mogelijk beschermende voedingsmiddelen en gebruik van fluoride. Er zijn geen aanwijzingen dat de frequentie, timing of methode van tandenpoetsen klinisch relevante factoren zijn voor erosieve slijtage. De rol van de abrasiviteit van de tandpasta is onduidelijk. Melk- en yoghurtproducten zijn gerapporteerd als een beschermende factor bij erosieve slijtage. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat fluoride ook een rol kan spelen in de preventie van erosieve slijtage. Speciaal geformuleerde tandpasta’s en mondspoelmiddelen met tin (tinfluoride en/of tinchloride in combinatie met fluoride) lijken erosieve slijtage te kunnen verminderen.

Regelmatige screening op tekenen van versnelde slijtage is gewenst. Bij waargenomen (niet fysiologische) slijtage is gedetailleerde visuele inspectie en anamnese en aanvullend onderzoek met een voedingsdagboek en/of speekselonderzoek van belang om de relatieve bijdrage van verschillende slijtageprocessen en risicofactoren af te kunnen wegen. De situatie kan worden vastgelegd met behulp van mondfoto’s en studiemodellen. In geval van een vermoede intrinsieke oorzaak is een verwijzing naar de huisarts raadzaam. Geadviseerd wordt de progressie te monitoren en bij aangetroffen extrinsieke risicofactoren de risicofactoren te verminderen of in zijn geheel uit te sluiten. Daarnaast is het advies het gebruik van melkproducten en water drinken juist te stimuleren. Verder wordt het gebruik van een fluoridetandpasta en/of fluoridemondspoelmiddel met tin(fluoride of -chloride) aangeraden en bij cervicale slijtage het gebruik van een laagabrasieve tandpasta.



Vooraf

Dit advies Erosieve gebitsslijtage is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten. Het beoogt mondzorgverleners te ondersteunen bij het herkennen en diagnosticeren van erosieve slijtage en de preventieve begeleiding van deze patiënten. Het advies deelt de meest recente wetenschappelijke kennis van en inzicht in erosieve gebitsslijtage en adviseert over preventieve maatregelen die door de mondzorgverlener kunnen worden geadviseerd. Het advies Erosieve gebitsslijtage is opgesteld door het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis.

Klinische vraag

De klinische vraag waarop dit advies antwoord geeft, luidt: ‘Hoe kan erosieve gebitsslijtage worden gediagnosticeerd, wat is de etiologie en welke preventieve maatregelen kunnen worden geadviseerd?’

Methoden en technieken

Het advies is tot stand gekomen door raadpleging van een recent verschenen consensus report1), Engelstalige studieboeken2,3) en internationale overzichtsartikelen over dit onderwerp4,5).

Organisatie zorg

Het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis verwacht dat de onderstaande adviezen geen veranderingen vereisen in de huidige organisatie van de tandheelkundige zorg. Ook ziet het college geen belemmering om de adviezen in de dagelijkse praktijk te gebruiken. Verder verwacht het college dat voor de uitvoering van de adviezen geen aanvullende middelen (personeel, apparatuur) nodig zijn.

Gezondheidswinst

Tijdige onderkenning van erosieve gebitsslijtage en effectieve adviezen zullen mogelijk dure en ingewikkelde restauratieve behandelingen kunnen voorkomen.

Bijwerkingen en risico’s van de adviezen

De meeste erosie-adviezen die in de praktijk worden gegeven kunnen slechts gering worden onderbouwd met klinisch bewijs. Daarom is hier een keuze gemaakt voor die adviezen waarbij het risico op nadelige bijwerkingen én het risico op ondoelmatigheid zo gering mogelijk wordt geacht. Het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis kent geen nadelige bijwerkingen en risico’s van de gegeven adviezen.



 

 

 

 

 

 

1. Inleiding

Tandslijtage is in beginsel een natuurlijk gevolg van het fysiologische gebruik van ons gebit. Echter, versnelde slijtage kan leiden tot problemen, zoals pijn en een verstoorde functie en esthetiek. Gebitsslijtage kent drie hoofdprocessen die in de mond, in verschillende verhoudingen, meestal in samenhang optreden: erosie, abrasie en attritie (Figuur 1).

 



Figuur 1. Tandslijtage is het gevolg van een combinatie van erosie, abrasie en attritie. In dit veelal langdurige proces spelen zuren van intrinsieke en extrinsieke bron, allerlei soorten mechanische belasting en de beschermende werking van speeksel een rol. Deze factoren hangen op hun beurt samen met levensstijl, voedingspatroon, gewoonten, gezondheid en medicijngebruik1).

Erosie is slijtage door inwerking van zuren die niet door bacteriën in de tandplak zijn gevormd. Abrasie is slijtage door een object of substantie afkomstig van buiten de mond. Attritie is slijtage tussen twee tandoppervlakken in direct contact (Figuur 2).



Figuur 2. Schematische weergave van de processen van erosie, abrasie en attritie1).

Slijtage door het kauwen op (erosief en/of abrasief) voedsel, wordt soms afzonderlijk benoemd als demasticatie. Cervicale slijtagedefecten (non-carious cervical lesions, of NCCL) worden soms in verband gebracht met occlusale overbelasting, die leiden tot spanning in het glazuur (zogenoemde abfractie). Hiervoor is echter geen overtuigend bewijs. Erosie verzacht tandoppervlakken. Daardoor heeft erosie een sterk versnellende invloed op beide andere processen. Dit maakt erosie van bijzonder belang. Gebitsslijtage waarbij erosie als belangrijke of belangrijkste oorzaak wordt gezien, is daarom erosieve gebitsslijtage genoemd.

2. Patiëntenpopulatie

Dit advies is opgesteld voor de begeleiding van patiënten die abnormale slijtage laten zien: bij wie slijtage ongewoon snel of fors is, of voor patiënten die op afwijkende plaatsen slijtage hebben, zoals op palatinale vlakken. Er lijkt geen noodzaak voor het geven van een afwijkend advies in gevallen waar nog geen pathologische gebitsslijtage waarneembaar is (primaire preventie). Bij erosieve slijtage is een belangrijk onderscheid te maken tussen slijtage als gevolg van intrinsiek zuur (maagzuur dat in de mond terechtkomt) en slijtage als gevolg van extrinsieke zuren (zuren van buiten het lichaam). Intrinsiek zuur speelt een rol bij patiënten met gastro-intestinale afwijkingen. Bij die patiënten vloeit de maaginhoud (door oprispingen of overgeven) terug naar de mond. Denk ook bijvoorbeeld aan patiënten die kampen met eetstoornissen (boulimia en anorexia nervosa). Extrinsieke zuren kunnen slijtage veroorzaken bij patiënten die te veel, te vaak en/of te lang zure voeding zoals frisdrank, citrusvruchten of medicatie/supplementen (bijvoorbeeld aspirine, vitamine-C) tot zich nemen. Het kan ook gaan om patiënten die vanwege hun beroep (bijvoorbeeld metaalbewerking, wijnproeven) zuren in de mond krijgen. Patiënten met hyposalivatie (te weinig speeksel) lopen meer risico op slijtage.

3. Prevalentie

De gerapporteerde prevalentie van (erosieve) gebitsslijtage bij jeugdigen varieert sterk6,7). In 2002 werd in Den Haag bij 15 tot 27% van verschillende groepen 11- tot 12-jarige schoolkinderen enige vorm van erosieve gebitsslijtage gevonden8). In een longitudinale studie uitgevoerd in Oss, werd in 2008 een prevalentie van 44% bij 15-jarigen vastgesteld. Hierbij kwam slijtage tot in het dentine bij ongeveer 11% van de kinderen voor. Er lijkt een duidelijk verschil te zijn tussen jongens en meisjes, waarbij jongens meer erosieve slijtage vertonen9). In een TNO-onderzoek naar de mondgezondheid van jeugdigen (2011) werd een prevalentie van erosieve slijtage van slechts 2-4% bij 11-jarigen, 18-23% bij 17-jarigen en 25% bij 23-jarigen gevonden10). Bij dit onderzoek werden de vroegste tekenen van erosieve slijtage, zoals het verlies van perikymata (de groeilijnen van glazuur op het oppervlak, zie klinisch voorbeeld in Figuur 3), vanwege de problemen met betrouwbare detectie, niet meegenomen. Wel werden meer gevorderde glazuurslijtage en slijtage tot in het dentine opgenomen in het onderzoek. Een Europese studie uit 2013 laat zien dat ook bij de jongvolwassenen een grote variatie aan prevalentie zichtbaar is. Bij een drempelwaarde van slijtage vergelijkbaar met het TNO-onderzoek werd een prevalentie gevonden bij 18-35-jarigen van 18 tot 26% in 5 continentale Europese landen11). Het is goed zich bij het beoordelen van deze getallen te blijven realiseren dat een bepaalde mate van slijtage, in tegenstelling tot cariës, een fysiologisch gegeven is.

Het staat dus niet zonder meer vast dat de prevalentie van erosieve slijtage in de afgelopen decennia is toegenomen. Toch zijn er meer risicofactoren die erosieve gebitsslijtage bevorderen, onder meer als gevolg van veranderingen in levensstijl. Er worden meer erosieve dranken geconsumeerd, meer diëten gevolgd met veel fruit en groente, het gebruik van erosieve sport- en energiedranken is toegenomen en jongeren gebruiken meer erosieve consumpties tijdens het uitgaan.



4. Klinische verschijningsvormen

Zie voor de klinische verschijningsvormen van gebitsslijtage veroorzaakt door processen van erosie, abrasie en attritie tabel 1 en Figuur 3.





Tabel 1. Slijtageprocessen en hun klinische verschijningsvormen2,3,5).